多学科诊疗联合加速康复外科模式在食管裂孔疝诊疗中的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2025.01.011

目的

探讨多学科诊疗联合加速康复外科模式（MDT-ERAS 模式）在食管裂孔疝诊断和治疗中的安全性及有效性。

方法

回顾性分析2021 年1 月至2024 年1 月在成都市第五人民医院行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的100 例食管裂孔疝患者的临床资料。根据是否采用MDT-ERAS 模式管理，分为MDT-ERAS 组49 例和常规组51 例。比较2 组患者的一般情况、术中指标、术后恢复情况、术后并发症（肠梗阻、消化道漏、尿潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染）、术后不良反应、住院时间、疼痛评分、满意度评分。

结果

2 组患者的出血量（15.6±6.5 ml比15.8±6.5 ml；t=-0.194，P=0.846）、手术时间（62.6±5.7 min 比62.5±5.8 min；t=0.054，P=0.957）、引流管留置率（1/49 比2/51；χ²=0.000，P＞0.999）差异均无统计学意义。MDT-ERAS 组的术中补液量更少（1353.1±295.2 ml 比1721.6±330.6 ml；t=-5.871，P＜0.001）。MDT-ERAS 组较常规组患者术后首次排气时间（17.6±4.2 h 比25.5±3.0 h；t=-10.823，P＜0.001）、首次流质饮食时间（6.6±1.2 h 比18.8±4.8 h；Z=-8.762，P＜0.001）、首次半流质饮食时间（24.9±1.3 h 比48.8±3.5 h；Z=-8.750，P＜0.001）、首次下床时间（6.7±1.3 h 比25.1±3.1 h；Z=-8.821，P＜0.001）、导尿管留置时间（1.2±0.6 d 比1.8±0.7 d；Z=-5.239，P＜0.001）更短。2 组术后并发症发生率差异均无统计学意义。MDT-ERAS 组较常规组术后腹胀（1/49 比8/51；χ²=4.137，P=0.042）、恶心呕吐（2/49比10/51；χ²=4.329，P=0.037）的发生率更低，差异有统计学意义；2 组非感染性发热、吞咽困难发生率差异无统计学意义；MDT-ERAS组较常规组疼痛VAS评分更低（3.2±1.2比5.2±1.4；Z=-6.175，P＜0.001），平均住院时间更短（3.3±0.7 d 比3.8±0.8 d；Z=-3.222，P=0.001）；MDT-ERAS 组满意度评分更高（4.4±0.7 比3.6±0.8；Z=-4.384，P＜0.001），差异均有统计学意义。MDT-ERAS组平均随访时间为（20.6±7.2）个月，常规组为（20.1±7.1）个月；随访2 组各有1 例复发，1 例常规组患者术后1 个月出现吞咽困难，经保守治疗症状缓解。

结论

多学科诊疗联合加速康复外科模式在食管裂孔疝的诊断和治疗中安全有效。

关键词: 疝,食管裂孔, 胃食管反流病, 多学科诊疗, 加速康复外科

Objective

To investigate the safety and efficacy of the multi-disciplinary team combined with enhanced recovery after surgery model （MDT-ERAS model） in the diagnosis and treatment of hiatal hernia.

Methods

This study retrospectively analyzed the clinical data of 100 patients with hiatal hernia who underwent laparoscopic hiatal hernia repair+ fundoplication at the Chengdu Fifth People's Hospital from January 2021 to January 2024.According to whether the patients were managed under the MDT-ERAS mode， they were divided into the MDT-ERAS group with 49 cases and the conventional group with 51 cases.Two groups of patients were compared in terms of general condition， intraoperative indicators， postoperative recovery， postoperative complications （including intestinal obstruction，gastrointestinal leakage， urinary retention， incision infection， abdominal infection， pulmonary infection，urinary system infection， postoperative adverse reactions， length of stay， pain score， and satisfaction score.

Results

There were no significant differences between the two groups in terms of blood loss （15.6±6.5 ml vs.15.8±6.5 ml； t=-0.194， P=0.846）， operation time （62.6±5.7 min vs.62.5±5.8 min； t=0.054， P=0.957）， and drainage tube retention rate （1/49 vs.2/51； χ²=0.000， P＞0.999）.In terms of intraoperative fluid infusion volume， the MDT-ERAS group was lower （1353.1±295.2 ml vs.1721.6±330.6 ml； t=-5.871， P＜0.001）.The time of first postoperative exhaust （17.6±4.2 h vs.25.5±3.0 h； t=-10.823， P＜0.001）， the time of first liquid diet （6.6±1.2 h vs.18.8±4.8 h； Z=-8.762， P＜0.001）， the time of first semi-liquid diet （24.9±1.3 h vs.48.8±3.5 h； Z=-8.750， P＜0.001）， the time of first getting out of bed （6.7±1.3 h vs.25.1±3.1 h； Z=-8.821，P＜0.001）， and the time of urinary catheter indwelling （1.2±0.6 d vs.1.8±0.7 d； Z=-5.239， P＜0.001） in the MDT-ERAS group were shorter than those in the conventional group.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups.The incidence of postoperative abdominal distention （1/49 vs.8/51； χ²=4.137， P=0.042）， nausea and vomiting （2/49 vs.10/51； χ²=4.329， P=0.037） in the MDT-ERAS group was lower than those in the conventional group， and the difference was statistically significant.There was no statistically significant difference in non-infectious fever and dysphagia between the two groups.The pain score of patients in the MDT-ERAS group was lower （3.2±1.2 vs.5.2±1.4； Z=-6.175， P＜0.001）， and the average length of stay in the MDT-ERAS group was shorter （3.3±0.7 d vs.3.8±0.8 d； Z=-3.222， P=0.001） than those in the conventional group.The satisfaction score of patients in the MDT-ERAS group was higher （4.4±0.7 vs.3.6±0.8； Z=-4.384，P＜0.001）， with statistically significant difference.The average follow-up months were 20.6±7.2 in the MDT-ERAS group and 20.1±7.1 in the conventional group.One patient in each of the two groups had a recurrence.One patient in the conventional group developed dysphagia one month after surgery， and the symptoms disappeared after conservative treatment.

Conclusion

The multi-disciplinary team combined with enhanced recovery after surgery mode is safe and effective in the diagnosis and treatment of hiatal hernia.

Key words: Hernia, hiatal, Gastroesophageal reflux disease, Multi-disciplinary team, Enhanced recovery after surgery

表1 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者围手术期管理方案

项目	MDT-ERAS组	常规组
治疗方案制定	由MDT-ERAS团队综合评估，决定采用手术治疗（确定腹腔镜手术或胸腹联合手术）、药物或内镜治疗。	由疝外科手术医师评估治疗方案，严格把控手术指征。
术前评估	由MDT-ERAS团队联合评估肺功能、心功能等，评估手术耐受情况及麻醉风险。评估营养状况，必要时予以营养支持治疗。调整术前各项指标，控制基础疾病，达到手术要求。	由疝外科手术医师评估，根据基础疾病请相应科室会诊，术前常规麻醉访视。
术前宣教	制作宣传手册、视频等；告知提前戒烟戒酒至少2周；告知围手术期注意事项；指导术前肺功能锻炼、深静脉血栓机械预防。	口头宣教，告知围手术期注意事项、手术风险等。
术前心理疏导及治疗	术前完善汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表，根据患者情况，进行心理疏导，必要时予以抗焦虑、抗抑郁治疗。评估睡眠情况，必要时予以药物治疗。	不常规开展。
围手术期抗血栓治疗	术前、术后评估深静脉血栓风险，必要时予以弹力袜、气压治疗等，对高危患者，术前12h开始皮下注射低分子肝素预防性抗凝。	针对高危患者，术后使用低分子肝素抗凝。
术前准备	术前6h禁食，术前2h饮用碳水化合物饮品400ml，之后禁饮，糖尿病患者饮用专用制剂。	术前10h禁食，6h禁饮。
术中麻醉管理	提高手术室温度，必要时使用保温设备，控制核心温度＞36℃。行目标导向液体治疗。严格规范麻醉深度管理、肌松管理、呼吸管理。	常规保温，根据体重、生命体征等指导补液。
预防术后恶心、呕吐	术中使用地塞米松，尽量避免使用引起呕吐的药物，必要时使用止吐药。	不常规开展。
围手术期镇痛管理	术前可预防性使用镇痛药物，术后联合镇痛泵、镇痛药物等方式减轻疼痛。建立由疝外科、疼痛科、药剂科、专科护士组成的疼痛管理小组。	术后根据症状，予以镇痛治疗。
术后饮食及营养管理	营养科评估术后进食情况，制定营养方案。术后4h起流质饮食，术后24h起半流质饮食。	术后24h起流质饮食，48h起半流质饮食。
术后康复管理	术后24h拔除导尿管。减少阿片类药物使用，嘱患者咀嚼口香糖促进肠蠕动恢复，必要时予以针灸治疗。术后2h床上活动，6h下床活动，术后第1天起每天下床活动不低于4h。	术后24～48h拔除尿管，术后24h下床活动。
出院管理	出院宣教，告知注意事项，制订复查计划。通过微信、电话等，建立随访及答疑机制，调查满意度及建议。建立并发症预防绿色通道，确保非计划再次入院途径畅通。	出院指导，随访恢复情况及满意度。

表1 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者围手术期管理方案

项目	MDT-ERAS组	常规组
治疗方案制定	由MDT-ERAS团队综合评估，决定采用手术治疗（确定腹腔镜手术或胸腹联合手术）、药物或内镜治疗。	由疝外科手术医师评估治疗方案，严格把控手术指征。
术前评估	由MDT-ERAS团队联合评估肺功能、心功能等，评估手术耐受情况及麻醉风险。评估营养状况，必要时予以营养支持治疗。调整术前各项指标，控制基础疾病，达到手术要求。	由疝外科手术医师评估，根据基础疾病请相应科室会诊，术前常规麻醉访视。
术前宣教	制作宣传手册、视频等；告知提前戒烟戒酒至少2周；告知围手术期注意事项；指导术前肺功能锻炼、深静脉血栓机械预防。	口头宣教，告知围手术期注意事项、手术风险等。
术前心理疏导及治疗	术前完善汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表，根据患者情况，进行心理疏导，必要时予以抗焦虑、抗抑郁治疗。评估睡眠情况，必要时予以药物治疗。	不常规开展。
围手术期抗血栓治疗	术前、术后评估深静脉血栓风险，必要时予以弹力袜、气压治疗等，对高危患者，术前12h开始皮下注射低分子肝素预防性抗凝。	针对高危患者，术后使用低分子肝素抗凝。
术前准备	术前6h禁食，术前2h饮用碳水化合物饮品400ml，之后禁饮，糖尿病患者饮用专用制剂。	术前10h禁食，6h禁饮。
术中麻醉管理	提高手术室温度，必要时使用保温设备，控制核心温度＞36℃。行目标导向液体治疗。严格规范麻醉深度管理、肌松管理、呼吸管理。	常规保温，根据体重、生命体征等指导补液。
预防术后恶心、呕吐	术中使用地塞米松，尽量避免使用引起呕吐的药物，必要时使用止吐药。	不常规开展。
围手术期镇痛管理	术前可预防性使用镇痛药物，术后联合镇痛泵、镇痛药物等方式减轻疼痛。建立由疝外科、疼痛科、药剂科、专科护士组成的疼痛管理小组。	术后根据症状，予以镇痛治疗。
术后饮食及营养管理	营养科评估术后进食情况，制定营养方案。术后4h起流质饮食，术后24h起半流质饮食。	术后24h起流质饮食，48h起半流质饮食。
术后康复管理	术后24h拔除导尿管。减少阿片类药物使用，嘱患者咀嚼口香糖促进肠蠕动恢复，必要时予以针灸治疗。术后2h床上活动，6h下床活动，术后第1天起每天下床活动不低于4h。	术后24～48h拔除尿管，术后24h下床活动。
出院管理	出院宣教，告知注意事项，制订复查计划。通过微信、电话等，建立随访及答疑机制，调查满意度及建议。建立并发症预防绿色通道，确保非计划再次入院途径畅通。	出院指导，随访恢复情况及满意度。

表2 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术前一般资料比较

组别	例数	性别[例（%）]		年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	体重指数（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	ASA麻醉评分[例（%）]			食管裂孔疝类型[例（%）]				既往腹部手术史[例（%）]
组别	例数	男性	女性	年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	体重指数（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	1级	2级	3级	Ⅰ型	Ⅱ型	Ⅲ型	Ⅳ型	既往腹部手术史[例（%）]
MDT-ERAS组	49	23（46.9）	26（53.1）	49.5±9.3	23.5±2.4	7（14.3）	37（75.5）	5（10.2）	45（91.8）	0	3（6.1）	1（2.0）	5（10.2）
常规组	51	25（49.0）	26（51.0）	50.9±10.5	23.7±2.2	9（17.6）	36（70.6）	6（11.8）	46（90.2）	0	4（7.8）	1（2.0）	6（11.8）
χ ²/t值		0.043^a		-0.692^b	-0.453^b	0.315>^a			-^c				0.062^a
P值		0.835		0.491	0.652	0.854			＞0.999				0.803

表2 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术前一般资料比较

组别	例数	性别[例（%）]		年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	体重指数（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	ASA麻醉评分[例（%）]			食管裂孔疝类型[例（%）]				既往腹部手术史[例（%）]
组别	例数	男性	女性	年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	体重指数（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	1级	2级	3级	Ⅰ型	Ⅱ型	Ⅲ型	Ⅳ型	既往腹部手术史[例（%）]
MDT-ERAS组	49	23（46.9）	26（53.1）	49.5±9.3	23.5±2.4	7（14.3）	37（75.5）	5（10.2）	45（91.8）	0	3（6.1）	1（2.0）	5（10.2）
常规组	51	25（49.0）	26（51.0）	50.9±10.5	23.7±2.2	9（17.6）	36（70.6）	6（11.8）	46（90.2）	0	4（7.8）	1（2.0）	6（11.8）
χ ²/t值		0.043^a		-0.692^b	-0.453^b	0.315>^a			-^c				0.062^a
P值		0.835		0.491	0.652	0.854			＞0.999				0.803

表3 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术中相关情况比较

组别	例数	手术时间（min， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	术中出血量（ml， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	术中补液量（ml， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	引流管留置率[例（%）]
MDT-ERAS组	49	62.6±5.7	15.6±6.5	1353.1±295.2	1（2.04）
常规组	51	62.5±5.8	15.8±6.5	1721.6±330.6	2（3.92）
t/χ²值		0.054^b	-0.194^b	-5.871^b	0.000^d
P值		0.957	0.846	＜0.001	＞0.999

表3 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术中相关情况比较

组别	例数	手术时间（min， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	术中出血量（ml， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	术中补液量（ml， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	引流管留置率[例（%）]
MDT-ERAS组	49	62.6±5.7	15.6±6.5	1353.1±295.2	1（2.04）
常规组	51	62.5±5.8	15.8±6.5	1721.6±330.6	2（3.92）
t/χ²值		0.054^b	-0.194^b	-5.871^b	0.000^d
P值		0.957	0.846	＜0.001	＞0.999

表4 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后恢复情况比较（± s）

组别	例数	首次排气时间（h）	首次流质饮食时间（h）	首次半流质饮食时间（h）	首次下床时间（h）	导尿管留置时间（d）
MDT-ERAS组	49	17.6±4.2	6.6±1.2	24.9±1.3	6.7±1.3	1.2±0.6
常规组	51	25.5±3.0	18.8±4.8	48.8±3.5	25.1±3.1	1.8±0.7
t/Z值		-10.823^b	-8.762^e	-8.750^e	-8.821^e	-5.239^e
P值		＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

表4 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后恢复情况比较（± s）

组别	例数	首次排气时间（h）	首次流质饮食时间（h）	首次半流质饮食时间（h）	首次下床时间（h）	导尿管留置时间（d）
MDT-ERAS组	49	17.6±4.2	6.6±1.2	24.9±1.3	6.7±1.3	1.2±0.6
常规组	51	25.5±3.0	18.8±4.8	48.8±3.5	25.1±3.1	1.8±0.7
t/Z值		-10.823^b	-8.762^e	-8.750^e	-8.821^e	-5.239^e
P值		＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

表5 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后并发症发生情况比较（例）

组别	例数	肠梗阻	消化道漏	尿潴留	切口感染	腹腔感染	肺部感染	泌尿系感染
MDT-ERAS组	49	1	0	2	0	1	3	2
常规组	51	2	0	3	1	1	5	1
χ ²值/Fisher		0.000^d	-	0.000^d	-^c	0.000^d	0.096^d	0.001^d
P值		＞0.999	-	＞0.999	＞0.999	＞0.999	0.757	0.972

表5 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后并发症发生情况比较（例）

组别	例数	肠梗阻	消化道漏	尿潴留	切口感染	腹腔感染	肺部感染	泌尿系感染
MDT-ERAS组	49	1	0	2	0	1	3	2
常规组	51	2	0	3	1	1	5	1
χ ²值/Fisher		0.000^d	-	0.000^d	-^c	0.000^d	0.096^d	0.001^d
P值		＞0.999	-	＞0.999	＞0.999	＞0.999	0.757	0.972

表6 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后不良反应发生情况及疼痛程度比较

组别	例数	腹胀（例）	恶心、呕吐（例）	非感染性发热（例）	吞咽困难[例（%）]			疼痛VAS评分（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）
组别	例数	腹胀（例）	恶心、呕吐（例）	非感染性发热（例）	无困难	流质饮食困难	半流质饮食困难	疼痛VAS评分（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）
MDT-ERAS组	49	1	2	0	38（77.6）	5（10.2）	6（12.2）	3.2±1.2
常规组	51	8	10	1	37（72.5）	6（11.8）	8（15.7）	5.2±1.4
χ ²/Z值		4.137^d	4.329^d	-^c	0.350^a			-6.175^e
P值		0.042	0.037	＞0.999	0.839			＜0.001

表6 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者术后不良反应发生情况及疼痛程度比较

组别	例数	腹胀（例）	恶心、呕吐（例）	非感染性发热（例）	吞咽困难[例（%）]			疼痛VAS评分（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）
组别	例数	腹胀（例）	恶心、呕吐（例）	非感染性发热（例）	无困难	流质饮食困难	半流质饮食困难	疼痛VAS评分（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）
MDT-ERAS组	49	1	2	0	38（77.6）	5（10.2）	6（12.2）	3.2±1.2
常规组	51	8	10	1	37（72.5）	6（11.8）	8（15.7）	5.2±1.4
χ ²/Z值		4.137^d	4.329^d	-^c	0.350^a			-6.175^e
P值		0.042	0.037	＞0.999	0.839			＜0.001

表7 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者的满意度及住院时间比较（± s）

组别	例数	满意度（分）	住院时间（d）
MDT-ERAS组	49	4.4±0.7	3.3±0.7
常规组	51	3.6±0.8	3.8±0.8
Z值		-4.384^e	-3.222^e
P值		＜0.001	0.001

表7 行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术的2 组食管裂孔疝患者的满意度及住院时间比较（± s）

组别	例数	满意度（分）	住院时间（d）
MDT-ERAS组	49	4.4±0.7	3.3±0.7
常规组	51	3.6±0.8	3.8±0.8
Z值		-4.384^e	-3.222^e
P值		＜0.001	0.001

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Application of the multi-disciplinary team combined with enhanced recovery after surgery model in the diagnosis and treatment of hiatal hernia

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