不同类型补片联合Nissen 胃底折叠术修补食管裂孔疝的疗效及复发潜在危险因素

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2024.05.010

目的

探讨不同类型补片联合Nissen 胃底折叠术修补食管裂孔疝（HH）的疗效及其潜在的复发危险因素。

方法

选取自2019 年10 月至2022 年6 月于湖南省第二人民医院行腹腔镜下补片修补联合Nissen 胃底折叠术的120 例HH 患者，根据术中应用补片类型分为试验组（脱细胞猪小肠黏膜下层基质源生物补片）及对照组（聚丙烯补片），回顾性分析2组HH 患者术后疗效，并通过Logistic 回归分析进一步探讨潜在的复发危险因素。

结果

2组患者术后胃食管反流病问卷量表（Gerd Q）评分[（7.6±1.8）分、（7.8±1.2）分]均较术前降低[（11.2±3.0）分、（11.1±3.2）分]，差异有统计学意义（t=7.971、7.479；P＜0.001、＜0.001）；单因素分析结果表明HH 术后复发与患者年龄（OR=3.211，95% CI=1.831～5.191，P=0.012）、术后反酸（OR=3.385，95% CI 1.525～6.213；P=0.013）、术后吞咽困难（OR=3.512，95% CI=1.902～5.914；P=0.022）、裂孔缺损直径（OR=5.810，95% CI=3.2261～9.993；P=0.020）、术后住院时间（OR=2.426，95% CI=1.421～4.270；P=0.027）、术后食管压力（OR=0.372，95% CI=0.105～0.823；P=0.019）及术后DeMeester 评分（OR=1.916，95% CI=1.022～4.885；P=0.013）具有相关性；进一步多因素Logistic 回归分析发现，术后反酸（OR=3.518，95% CI=1.050～5.423；P=0.013）、术后吞咽困难（OR=3.307，95% CI=1.384～7.065；P=0.011）、裂孔缺损直径大（OR=3.673，95% CI=1.821～10.368；P=0.016）、术后住院时间长（OR=7.025，95% CI=4.313～16.335；P=0.017）、术后食管压力高（OR=14.013，95% CI=7.735～21.926；P=0.007）、术后DeMeester 评分高（OR=15.342，95% CI=3.024～24.012；P=0.004）均是HH 复发的独立危险因素。

结论

无论应用生物或合成补片联合Nissen 胃底折叠修补术均能安全、有效修补HH，且改善患者预后。裂孔缺损直径大、术后出现反酸及吞咽困难、术后住院时间长、术后食管压力高、术后DeMeester 评分高均提示HH 复发高风险，临床治疗？选择补片？应遵循个体化原则。

关键词: 疝, 食管裂孔, 生物补片, 疝修补术, Nissen 胃底折叠术, 疗效, 复发危险因素

Objective

To investigate the effect of different meshes combined with Nissen fundoplication for repairing hiatal hernia (HH) and potential risk factors for recurrence.

Methods

A total of 120 patients with HH underwent laparoscopic mesh repair combined with Nissen fundoplication in Second People's Hospital of Hunan Province from October 2019 to June 2022 were selected. According to intraoperative type of mesh, patients were divided into the experimental group (decellularized porcine small intestinal submucosa-derived biological mesh) and the control group (polypropylene mesh). The postoperative efficacy of the two groups of HH patients were retrospectively analyzed, and the potential risk factors for recurrence were further explored by Logistic regression analysis.

Results

The postoperative gastroesophageal reflux disease questionnaire (Gerd Q) scores [(7.6±1.8), (7.8±1.2) points]of both groups of patients decreased compared to preoperative scores [(11.2±3.0), (11.1±3.2) points], with statistically significant difference (t=7.971, 7.479; P＜0.001, ＜0.001).The results of univariate analysis showed that postoperative recurrence of HH was associated with age (OR=3.211, 95% CI=1.831-5.191;P=0.012), postoperative acid reflux (OR=3.385, 95% CI=1.525-6.213; P=0.013), postoperative dysphagia(OR=3.512, 95% CI=1.902-5.914; P=0.022), hiatal defect diameter (OR=5.810, 95% CI=3.2261-9.993;P=0.020), postoperative hospital stay (OR=2.426, 95% CI=1.421-4.270; P=0.027), postoperative esophageal pressure (OR=0.372, 95% CI=0.105-0.823; P=0.019) and postoperative DeMeester score(OR=1.916, 95% CI=1.022-4.885; P=0.013). Further multivariate Logistic regression analysis showed that postoperative acid reflux (OR=3.518, 95% CI=1.050-5.423; P=0.013), postoperative dysphagia(OR=3.307, 95% CI=1.384-7.065; P=0.011), large hiatal defect diameter (OR=3.673, 95% CI=1.821-10.368; P=0.016), long postoperative hospital stay (OR=7.025, 95% CI=4.313-16.335; P=0.017), high postoperative esophageal pressure (OR=14.013, 95% CI=7.735-21.926; P=0.007) and high postoperative DeMeester score (OR=15.342, 95% CI=3.024-24.012; P=0.004) were independent risk factors for HH recurrence.

Conclusion

Both biological and synthetic meshes combined with Nissen fundoplication can safely and effectively repair HH and improve the prognosis of patients. Large diameter of hiatal defect,postoperative acid reflux and dysphagia, long postoperative hospital stay, high postoperative esophageal pressure and DeMeester score suggest higher risk of HH recurrence, and clinical application should follow the principle of individualized treatment.

Key words: Hiatal hernia, Biological mesh, Herniorrhaphy, Nissen fundoplication, Efficacy, Risk factors for recurrence

图1 腹腔镜下补片修补联合Nissen 胃底折叠术注：1A 显露迷走神经后干；1B 测量食管裂孔大小；1C 2-0 Prolene 间断缝合膈肌脚；1D Nissen 胃底折叠固定；1E 将补片裁剪成6 cm（高度）×8（宽度）cm 大小；1F 再进一步裁剪补片，其中黑点标志处为固定点；1G 7 针缝合法固定合成补片，中间3 针，左右膈肌脚两侧上下各1 针固定补片；1H；7 针缝合法固定生物补片，中间3 针，左右膈肌脚两侧上下各1 针固定补片。

表1 2组患者一般资料比较

组别	例数	男性/女性[例(%)]	年龄(岁, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	滑动裂孔疝/食管旁疝/混合疝/巨大裂孔疝[例(%)]
对照组	60	22(36.67)/38(63.33)	51.48±11.21	45(75.00)/7(11.67)/6(10.00)/2(3.33)
试验组	60	25(41.67)/35(58.33)	50.91±12.04	42(70.00)/11(18.33)/4(6.67)/3(5.00)
t/χ²值		0.315	0.739	1.592
P值		0.574	0.461	0.810

表1 2组患者一般资料比较

组别	例数	男性/女性[例(%)]	年龄(岁, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	滑动裂孔疝/食管旁疝/混合疝/巨大裂孔疝[例(%)]
对照组	60	22(36.67)/38(63.33)	51.48±11.21	45(75.00)/7(11.67)/6(10.00)/2(3.33)
试验组	60	25(41.67)/35(58.33)	50.91±12.04	42(70.00)/11(18.33)/4(6.67)/3(5.00)
t/χ²值		0.315	0.739	1.592
P值		0.574	0.461	0.810

表2 2组患者围手术期指标比较（±s ）

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量(ml)	术后住院时间(d)	住院费用(万元)	术后LES静息压力(mmHg)	术后DeMeester评分(分)
对照组	60	103.5±15.7	7.8±1.1	4.3±0.6	2.9±0.5	14.5±1.5	11.4±1.1
试验组	60	106.1±17.2	8.1±1.3	4.4±0.7	3.0±0.6	14.2±1.2	11.2±1.4
t值		0.865	1.365	0.840	0.482	1.210	0.870
P值		0.389	0.175	0.402	0.691	0.229	0.386

表2 2组患者围手术期指标比较（±s ）

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量(ml)	术后住院时间(d)	住院费用(万元)	术后LES静息压力(mmHg)	术后DeMeester评分(分)
对照组	60	103.5±15.7	7.8±1.1	4.3±0.6	2.9±0.5	14.5±1.5	11.4±1.1
试验组	60	106.1±17.2	8.1±1.3	4.4±0.7	3.0±0.6	14.2±1.2	11.2±1.4
t值		0.865	1.365	0.840	0.482	1.210	0.870
P值		0.389	0.175	0.402	0.691	0.229	0.386

表3 2组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

组别	例数	反酸、烧心	吞咽困难	腹胀、腹痛	腹泻	总并发症
对照组	60	4(6.7)	4(6.7)	6(10.0)	9(15.0)	23(38.3)
试验组	60	6(10.0)	5(8.3)	7(11.7)	6(10.0)	24(40.0)
χ ²值		-	-	-	-	0.035
P值		-	-	-	-	0.852

表3 2组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

组别	例数	反酸、烧心	吞咽困难	腹胀、腹痛	腹泻	总并发症
对照组	60	4(6.7)	4(6.7)	6(10.0)	9(15.0)	23(38.3)
试验组	60	6(10.0)	5(8.3)	7(11.7)	6(10.0)	24(40.0)
χ ²值		-	-	-	-	0.035
P值		-	-	-	-	0.852

表4 术2组患者后1 年生活质量比较（分，±s ）

组别	Gerd Q评分		Gerd Q评分治疗前后差值
组别	术前	术后	Gerd Q评分治疗前后差值
对照组	11.2±3.0	7.6±1.8^a	3.5±0.8
试验组	11.1±3.2	7.8±1.2^a	3.4±0.6
t值	0.177	0.716	0.775
P值	0.860	0.475	0.440

表4 术2组患者后1 年生活质量比较（分，±s ）

组别	Gerd Q评分		Gerd Q评分治疗前后差值
组别	术前	术后	Gerd Q评分治疗前后差值
对照组	11.2±3.0	7.6±1.8^a	3.5±0.8
试验组	11.1±3.2	7.8±1.2^a	3.4±0.6
t值	0.177	0.716	0.775
P值	0.860	0.475	0.440

表5 2组患者术后复发相关因素的单因素Logistic 回归分析

自变量	复发患者(11例)	未复发患者(109例)	P值	OR	95%CI
年龄[例(%)]			0.012	3.211	1.831～5.191
≥55岁	8(24.24)	25(75.76)
＜55岁	3(3.45)	84(96.55)
术后反酸[例(%)]			0.013	3.385	1.525～6.213
是	4(40.00)	6(60.00)
否	7(6.33)	103(93.64)
术后吞咽困难[例(%)]			0.022	3.512	1.902～5.914
是	4(44.44)	5(55.56)
否	7(6.31)	104(93.69)
裂孔缺损直径[例(%)]			0.020	5.810	3.2261～9.993
＜3cm	2(3.08)	63(96.92)
3～5cm	9(16.36)	46(83.64)
术后住院时间(d, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	5.2±0.3	4.3±0.8	0.027	2.426	1.421～4.270
补片类型[例(%)]			0.622	0.891	0.523～1.113
生物补片	5(10.64)	42(89.36)
合成补片	6(8.22)	67(91.78)
术后食管压力(mmHg, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	19.25±3.52	15.08±4.20	0.019	0.372	0.105～0.823
术后DeMeester评分(分, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	11.86±0.3	11.2±1.5	0.013	1.916	1.022～4.885

表5 2组患者术后复发相关因素的单因素Logistic 回归分析

自变量	复发患者(11例)	未复发患者(109例)	P值	OR	95%CI
年龄[例(%)]			0.012	3.211	1.831～5.191
≥55岁	8(24.24)	25(75.76)
＜55岁	3(3.45)	84(96.55)
术后反酸[例(%)]			0.013	3.385	1.525～6.213
是	4(40.00)	6(60.00)
否	7(6.33)	103(93.64)
术后吞咽困难[例(%)]			0.022	3.512	1.902～5.914
是	4(44.44)	5(55.56)
否	7(6.31)	104(93.69)
裂孔缺损直径[例(%)]			0.020	5.810	3.2261～9.993
＜3cm	2(3.08)	63(96.92)
3～5cm	9(16.36)	46(83.64)
术后住院时间(d, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	5.2±0.3	4.3±0.8	0.027	2.426	1.421～4.270
补片类型[例(%)]			0.622	0.891	0.523～1.113
生物补片	5(10.64)	42(89.36)
合成补片	6(8.22)	67(91.78)
术后食管压力(mmHg, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	19.25±3.52	15.08±4.20	0.019	0.372	0.105～0.823
术后DeMeester评分(分, $\overset{ˉ}{x}$ ±s)	11.86±0.3	11.2±1.5	0.013	1.916	1.022～4.885

表6 术后复发相关因素的多因素Logistic 回归分析

自变量	P值	OR	95%CI
年龄	0.063	1.530	0.511～2.315
术后反酸	0.013	3.518	1.050～5.423
术后吞咽困难	0.011	3.307	1.384～7.065
裂孔缺损直径	0.016	3.673	1.821～10.368
术后住院时间	0.017	7.025	4.313～16.335
术后食管压力	0.007	14.013	7.735～21.926
术后DeMeester评分	0.004	15.342	3.024～24.012

表6 术后复发相关因素的多因素Logistic 回归分析

自变量	P值	OR	95%CI
年龄	0.063	1.530	0.511～2.315
术后反酸	0.013	3.518	1.050～5.423
术后吞咽困难	0.011	3.307	1.384～7.065
裂孔缺损直径	0.016	3.673	1.821～10.368
术后住院时间	0.017	7.025	4.313～16.335
术后食管压力	0.007	14.013	7.735～21.926
术后DeMeester评分	0.004	15.342	3.024～24.012

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Efficacy of different types of mesh combined with Nissen fundoplication for repairing hiatal hernia and potential risk factors for recurrence

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