食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）指的是腹腔脏器沿增大的食管裂孔疝入胸腔[1]，通常合并有胃食管反流疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。在我国随着年龄增高，HH的发病率呈上升趋势，40岁以下发病率为9%，而70岁以上则高达69%[2]。食管裂孔疝的常见临床症状为消化道症状，与胃食管反流病类似，以反酸、烧心、腹胀、上腹部不适等症状为主[3]，部分患者还常伴消化道外症状，如哮喘、咽喉炎等，此外大多数患者还会出现缺铁性贫血[4]，这些症状会严重损害患者的健康，同时极大影响生活质量[5]。HH的外科治疗方式已经历了开放式、腹腔镜和机器人辅助修补三个发展阶段。传统开放式HH修补术创伤大，造成了高龄患者手术风险大，术后并发症多；目前腹腔镜HH修补术合并胃底折叠术已成为外科治疗的标准术式[6]，与开放式相比，其优势在于视野清晰度和相对微创性，但存在难以克服的自由度低、直杆手术器械使用局限大、手术操作欠精细等缺点；2015年，本中心报道了国内首例机器人辅助HH修补术合并胃底折叠术[7]，机器人术式的成功实施为患者提供了一种更加微创和精准的手术方式选择。在此基础上，本研究通过比较机器人与腹腔镜术式治疗HH的疗效，来评估机器人手术的应用价值及临床实用性，并对患者进行亚组分析，来进一步探究不同年龄患者通过两种手术方式的获益情况。
资料与方法
一、一般资料
回顾性收集2015年3月至2024年4月，中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部甲状腺（疝）外科诊治的HH患者临床资料。共计纳入128例患者，依据手术方法的不同，分为机器人组30例，腹腔镜组98例。本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会审核通过（伦审第S2022-442-01号）。
纳入标准：（1）入组患者年龄区间为20～75岁；（2）术前经过胸/腹部CT，上消化道造影，食管测压及24 h Ph监测等确诊为食管裂孔疝；（3）美国麻醉医师协会（ASA）评分≤3分；（4）符合中国医师协会外科医师分会制定的HH手术适应证。
排除标准：（1）存在腹部复杂手术史；（2）伴有严重心肺功能障碍无法耐受手术者；（3）合并胃肠道恶性肿瘤者；（4）临床资料不全或术后随访资料不全者。
二、手术方法
机器人手术步骤：患者常规取仰卧位，脐上2 cm切开皮肤，置入12 mm Trocar放置镜头，于剑突下置入5 mm Trocar放置举肝器，后于左右锁骨中线肋缘下放入2个8 mm Trocar，分别送入机械臂、超声刀及抓钳，平脐右侧4 cm置入12 mm Trocar，作为辅助口。术者于操作台处进行控制，助手在手术台上进行配合，手术过程为自胃小弯侧上方沿肝缘离断肝胃韧带至贲门右侧，并游离食管右侧下段、后方，显露右侧膈肌脚，向右侧翻起近端胃体及食管下段，充分暴露左侧膈肌脚及胃底近端，食管下端。充分显露食管裂孔，将疝内容物游离还纳回腹腔，并建立至少2～3 cm的腹段食管，再以2-0 Prolene线（聚丙烯不可吸收缝合线，规格8557H，爱惜康有限责任公司，国械注进20192022154）间断缝合加固食管裂孔，修补食管裂孔至正常大小。将防粘连补片[外科补片，规格TET1515，柯惠医疗器械国际贸易（上海）有限公司，国械注进20153131128]体外剪裁至合适大小，覆盖于食管裂孔处，应用2-0 Prolene线缝合固定。根据术前食道测压结果及术中所见确定折叠角度，将左前侧胃底折叠缝合于食管下段，形成抗反流瓣，从而完成胃底折叠。术后常规不放置引流。
腹腔镜手术步骤：脐上2 cm置入12 mm Trocar放置镜头，于剑突下置入5 mm Trocar放置举肝器，左右锁骨中线上肋缘下放入2个5 mm Trocar，左腋前线肋缘下置入12 mm Trocar，将左锁骨中线肋缘下Trocar作为主操作孔，左腋前线与右锁骨中线肋缘下Trocar作为辅助操作孔。主刀医生位于患者双腿之间，一助与二助分别位于患者身体两侧，整体手术过程与机器人手术步骤相似，不同之处在于镜头由助手主动操作。
三、观察指标
1．一般资料：
患者年龄、性别、体重指数、术前合并症、既往腹部手术史、吸烟史、饮酒史、ASA评分、与疾病相关资料、术前血液学指标。其中术前合并症包括原发性高血压、冠心病、糖尿病；疾病相关资料包括主要症状、症状持续时间、近期是否加重、是否服用质子泵抑制剂（protonpulnpinhibitor，PPI）类药物及确诊HH的检查；术前血液学指标包括血红蛋白、红细胞、白细胞与血小板计数。
2．围手术期指标：
手术时间、中转开腹率、术中失血量、术中输注晶体液量及胶体液量、术中是否应用补片、术后首日疼痛数字评定量表评分（numerical rating scale, NRS）评分（一般分为0～10分，0分为无疼痛、1～3分轻度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛，患者根据自身疼痛等级进行相应评分）、术后排气时间、术后住院时间、住院总费用及患者死亡率。
3．术后随访：
术后随访时以胃食管反流病问卷量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q）为标准评价患者术后疗效，评分方法为，让患者对过去7 d内的症状进行回忆，出现反酸及烧心症状的时间为0、1、2～3、4～7 d，分别计0、1、2、3分；出现上腹痛及恶心症状的时间为0、1、2～3、4～7 d，分别计3、2、1、0分；因反酸、烧心影响睡眠及患者额外服用抗酸药物的时间为0、1、2～3、4～7 d，分别计0、1、2、3分，若总分≥8分，即可诊断为GERD。并在随访时询问患者术后并发症发生情况。
以术后随访结果作为主要疗效指标，围手术期指标作为次要疗效指标。
四、统计学分析
采用SPSS 27.0软件进行统计分析。对于正态分布的计量资料以均数±标准差来描述，组间比较采用t检验；对于非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）描述，组间比较采用非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．2组患者术前基线资料比较：
共计纳入符合标准的患者128例，其中腹腔镜组98例，机器人组30例，对所有纳入患者进行随访，随访工作持续至2024年7月1日，中位随访时间为51个月（四分位距24.5～75个月）。2组患者术前基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 2组患者术前基线资料比较 |
| 临床资料 | 腹腔镜组(n=98) | 机器人组(n=30) | Z/χ2/ t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[岁, M(Q1,Q3)] | 56.5 (49.0, 63.0) | 62.0 (53.3, 64.8) | -1.932① | 0.053 |
| 性别[例(%)] | 1.778② | 0.182 | ||
| 女性 | 45 (45.9) | 9 ( 30.0) | ||
| 男性 | 53 (54.1) | 21 ( 70.0) | ||
| 体重指数[kg/m2, M(Q1,Q3)] | 25.33 (23.76, 27.55) | 26.30 (24.72, 27.44) | -0.667① | 0.505 |
| 原发性高血压[例(%)] | 15 (15.3) | 2 ( 6.7) | 0.833② | 0.361 |
| 冠心病[例(%)] | 9 ( 9.2) | 3 ( 10.0) | 0.000② | 1.000 |
| 有吸烟史[例(%)] | 28 (28.6) | 7 ( 23.3) | 0.108② | 0.742 |
| 有饮酒史[例(%)] | 14 (14.3) | 5 ( 16.7) | 0.001② | 0.978 |
| 腹部手术史[例(%)] | 15 (15.3) | 3 ( 10.0) | 0.186② | 0.666 |
| 糖尿病[例(%)] | 7 ( 7.1) | 1 ( 3.3) | 0.104② | 0.747 |
| 症状[例(%)] | 1.290② | 0.256 | ||
| 消化道症状 | 77 (78.6) | 27 ( 90.0) | ||
| 消化道外症状 | 21 (21.4) | 3 ( 10.0) | ||
| 症状持续时间[例(%)] | 3.892② | 0.143 | ||
| <5年 | 48 (49.0) | 10 ( 33.3) | ||
| 5~10年 | 15 (15.3) | 9 ( 30.0) | ||
| >10年 | 35 (35.7) | 11 ( 36.7) | ||
| 近期加重[例(%)] | 35 (35.7) | 15 ( 50.0) | 1.415② | 0.234 |
| 应用PPI[例(%)] | 64 (65.3) | 18 ( 60.0) | 0.098② | 0.755 |
| CT确诊[例(%)] | 19 (19.4) | 7 ( 23.3) | 0.044② | 0.833 |
| 消化道造影确诊[例(%)] | 37 (37.8) | 9 ( 30.0) | 0.310② | 0.577 |
| 食管测压确诊[例(%)] | 58 (59.2) | 16 ( 53.3) | 0.127② | 0.721 |
| pH测定确诊[例(%)] | 62 (63.3) | 21 ( 70.0) | 0.209② | 0.647 |
| 胃镜确诊[例(%)] | 69 (70.4) | 17 ( 56.7) | 1.393② | 0.238 |
| ASA分级[例(%)] | 0.524② | 0.469 | ||
| ≤Ⅱ级 | 93 (94.9) | 30 (100.0) | ||
| >Ⅱ级 | 5 ( 5.1) | 0 ( 0.0) | ||
血红蛋白(g/L,  ±s) | 138.26±16.26 | 137.37±13.00 | 0.273③ | 0.785 |
红细胞计数(×1012/L, ±s) | 4.55±0.53 | 4.52 ±0.31 | 0.316③ | 0.752 |
| 白细胞计数[×109/L, M(Q1,Q3)] | 5.52 (4.69, 6.72) | 5.78 (4.92, 7.22) | -0.760① | 0.448 |
| 血小板计数[×109/L, M(Q1,Q3)] | 221.00 (199.00, 270.00) | 223.00 (176.50, 250.00) | -1.457① | 0.145 |
注：PPI质子泵抑制剂，ASA美国麻醉医师协会。①为Z值，②为卡方值，③为t值。 |
2．患者围手术期情况：
128例患者均顺利完成手术，无中转开腹患者，无在院期间死亡患者。与腹腔镜组比较，机器人组术中出血量较少、术后排气时间及术后住院时间更短、疼痛评分较低，而手术时间更长、住院总费用更高（20.0 ml比35.0 ml，2.0 d比3.0 d，4.0 d比5.0 d，3.0分比4.0分，120.0 min比101.5 min，61 564元比40 407元），差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 2组患者围手术期及术后随访情况比较[例（%）] |
| 观察指标 | 腹腔镜组(n=98) | 机器人组(n=30) | Z/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 出血量[ml, M(Q1,Q3)] | 35.0 (30.0, 40.0) | 20.0 (20.0, 25.0) | -7.780① | <0.001 |
| 术中输注晶体液量[ml, M(Q1,Q3)] | 1200.0 (1100.0, 1600.0) | 1500.0 (1100.0, 1925.0) | -1.695① | 0.090 |
| 术中输注胶体液量[ml, M(Q1,Q3)] | 500.0 (0.0, 500.0) | 500.0 (0.0, 500.0) | -0.374① | 0.708 |
| 手术时间[min, M(Q1,Q3)] | 101.5 (95.0, 110.0) | 120.0 (114.0, 127.0) | -6.725① | <0.001 |
| 应用补片[例(%)] | 60 (61.2) | 19 (63.3) | 0.000② | 1.000 |
| 术后排气时间[d, M(Q1,Q3)] | 3.0 (2.0, 3.0) | 2.0 (2.0, 2.0) | -4.206① | <0.001 |
| 术后住院时间[d, M(Q1,Q3)] | 5.0 (5.0, 6.0) | 4.0 (4.0, 5.0) | -4.669① | <0.001 |
| 术后首日疼痛评分[分, M(Q1,Q3)] | 4.0 (4.0, 4.0) | 3.0 (3.0, 4.0) | -3.795① | <0.001 |
| 住院费用[元, M(Q1,Q3)] | 40 407 (33 442, 47 156) | 61 564 (51 553, 64 686) | -8.244① | <0.001 |
| 术前GERD-Q评分[分, M(Q1,Q3)] | 10.50 (8.25, 13.00) | 11.50 (9.00, 14.00) | -0.388① | 0.698 |
| 术后GERD-Q评分[分, M(Q1,Q3)] | 6.00 (6.00, 7.00) | 6.00 (6.00, 6.00) | -0.943① | 0.346 |
| 随访时存在吞咽困难[例(%)] | 4(4.1) | 1(3.3) | 0.000② | 1.000 |
注：GERD-Q胃食管反流病问卷量表；①为Z值，②为卡方值。 |
3．随访结果：
随访GERD-Q评分结果显示，机器人组术前及术后评分分别为11.50（9.00，14.00）、6.00（6.00，6.00）；腹腔镜组术前及术后评分分别为10.50（8.25，13.00）、6.00（6.00，7.00）。手术干预后，2组患者的反流症状均有改善。机器人组有1例发生轻度吞咽困难，腹腔镜组4例，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
4．年龄亚组分析：
将患者按照年龄分为2组，年龄<60岁的为中青年患者；年龄≥60岁的为老年患者。分别将2组患者的术前、围手术期及术后随访资料进行比较。结果显示，按年龄进行分组后，中青年组患者共计70例，其中采用腹腔镜术式者60例，机器人术式者10例；老年患者共计58例，选择腹腔镜术式者38例，机器人术式者20例。各分组患者的术前基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。围手术期及随访资料显示，在中青年患者中，机器人组较腹腔镜组患者术中出血量更少、术后排气时间更短，但手术时间更长、住院所需费用更多（20.0 ml比32.5 ml，2.0 d比3.0 d，118.5 min比100.0 min和62 200元比40 027元），差异均有统计学意义（P<0.05），术后住院时间、疼痛情况，两种术式差异无统计学意义（P>0.05）；在老年患者中，机器人组患者术中出血量更少、术后排气时间及住院时间更短、术后疼痛评分更低，而手术时间更长、住院费用较高（20.0 ml比35.0 ml，2.0 d比3.0 d，4.0 d比5.0 d，3.0分比4.0分；120.0 min比110.0 min和60 263元比40 749元），差异均有统计学意义（P<0.05）。在中青年与老年患者中，机器人组及腹腔镜组术后GERD-Q评分均较术前下降。见表4。
表3 中青年、老年患者中不同术式的2组患者术前基线资料比较[例(%)] |
| 基线资料 | 中青年 | 老年 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹腔镜组(n=60) | 机器人组(n=10) | Z/t/χ2值 | P值 | 腹腔镜组(n=38) | 机器人组(n=20) | Z/t/χ2值 | P值 | ||
| 年龄[岁, M(Q1,Q3)] | 50.0(45.0, 55.0) | 49.5(45.0, 53.0) | -0.337① | 0.736 | 64.0(63.0, 66.5) | 63.5(62.0, 66.0) | -0.775① | 0.438 | |
| 性别[例(%)] | 0.583② | 0.445 | 1.908② | 0.167 | |||||
| 女性 | 23 (38.3) | 2 ( 20.0) | 22 (57.9) | 7 ( 35.0) | |||||
| 男性 | 37 (61.7) | 8 ( 80.0) | 16 (42.1) | 13 ( 65.0) | |||||
体重指数(kg/m2, ±s) | 26.21±3.47 | 25.04±1.69 | 1.041③ | 0.302 | 25.30±2.15 | 26.30±2.21 | -1.668③ | 0.101 | |
| 原发性高血压[例(%)] | 9 (15.0) | 2 ( 20.0) | 0.000② | 1.000 | 6 (15.8) | 0 ( 0.0) | 2.026② | 0.155 | |
| 冠心病[例(%)] | 3 ( 5.0) | 2 ( 20.0) | 1.086② | 0.297 | 6 (15.8) | 1 ( 5.0) | 0.600② | 0.438 | |
| 有吸烟史[例(%)] | 21 (35.0) | 3 ( 30.0) | 0.000② | 1.000 | 7 (18.4) | 4 ( 20.0) | 0.000② | 1.000 | |
| 有饮酒史[例(%)] | 9 (15.0) | 0 ( 0.0) | 0.643② | 0.423 | 5 (13.2) | 5 ( 25.0) | 0.592② | 0.442 | |
| 腹部手术史[例(%)] | 13 (21.7) | 1 ( 10.0) | 0.182② | 0.669 | 2 ( 5.3) | 2 ( 10.0) | 0.017② | 0.895 | |
| 糖尿病[例(%)] | 2 ( 3.3) | 0 ( 0.0) | 0.000② | 1.000 | 5 (13.2) | 1 ( 5.0) | 0.266② | 0.606 | |
| 症状[例(%)] | 2.110② | 0.146 | 0.000② | 1.000 | |||||
| 消化道症状 | 44 (73.3) | 10 (100.0) | 33 (86.8) | 17 ( 85.0) | |||||
| 消化道外症状 | 16 (26.7) | 0 ( 0.0) | 5 (13.2) | 3 ( 15.0) | |||||
| 症状持续时间[例(%)] | 4.815② | 0.090 | 3.425② | 0.180 | |||||
| <5年 | 28 (46.7) | 4 ( 40.0) | 20 (52.6) | 6 ( 30.0) | |||||
| 5~10年 | 12 (20.0) | 5 ( 50.0) | 3 ( 7.9) | 4 ( 20.0) | |||||
| >10年 | 20 (33.3) | 1 ( 10.0) | 15 (39.5) | 10 ( 50.0) | |||||
| 近期加重[例(%)] | 22 (36.7) | 5 ( 50.0) | 0.203② | 0.652 | 13 (34.2) | 10 ( 50.0) | 0.785② | 0.376 | |
| 应用PPI[例(%)] | 40 (66.7) | 6 ( 60.0) | 0.003② | 0.959 | 24 (63.2) | 12 ( 60.0) | 0.000② | 1.000 | |
| CT确诊[例(%)] | 10 (16.7) | 2 ( 20.0) | 0.000② | 1.000 | 9 (23.7) | 5 ( 25.0) | 0.000② | 1.000 | |
| 消化道造影确诊[例(%)] | 24 (40.0) | 2 ( 20.0) | 0.737② | 0.391 | 13 (34.2) | 7 ( 35.0) | 0.000② | 1.000 | |
| 食管测压确诊[例(%)] | 33 (55.0) | 2 ( 20.0) | 2.917② | 0.088 | 25 (65.8) | 14 ( 70.0) | 0.001② | 0.976 | |
| pH测定确诊[例(%)] | 34 (56.7) | 6 ( 60.0) | 0.000② | 1.000 | 28 (73.7) | 15 ( 75.0) | 0.000② | 1.000 | |
| 胃镜确诊[例(%)] | 44 (73.3) | 7 ( 70.0) | 0.000② | 1.000 | 25 (65.8) | 10 ( 50.0) | 0.785② | 0.376 | |
| ASA分级[例(%)] | 0.000② | 1.000 | 0.082② | 0.774 | |||||
| ≤Ⅱ级 | 57 (95.0) | 10 (100.0) | 36 (94.7) | 20 (100.0) | |||||
| >Ⅱ级 | 3 ( 5.0) | 0 ( 0.0) | 2 ( 5.3) | 0 ( 0.0) | |||||
血红蛋白(g/L, ±s) | 140.33±15.74 | 131.50±15.48 | 1.646③ | 0.104 | 134.97±16.73 | 140.30±10.82 | -1.286③ | 0.204 | |
红细胞计数(×1012/L, ±s) | 4.64±0.53 | 4.47±0.29 | 1.010③ | 0.316 | 4.41±0.51 | 4.54±0.33 | -1.076③ | 0.287 | |
| 白细胞计数[×109/L, M(Q1,Q3)] | 5.52 (4.69, 6.30) | 5.78 (5.12, 6.43) | -0.722① | 0.470 | 5.43 (4.84, 7.30) | 5.78 (4.78, 7.54) | -0.524① | 0.600 | |
| 血小板计数[×109/L, M(Q1,Q3)] | 245.00(206.00, 278.50) | 225.00(179.50, 238.00) | -1.654① | 0.098 | 214.00(195.00, 231.75) | 223.00(179.50, 252.00) | -0.049① | 0.961 | |
注：①为Z值，②为卡方值，③为t值。 |
表4 中青年、老年患者中不同手术方法的2组患者围手术期及术后随访情况比较 |
| 观察指标 | 中青年 | 老年 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹腔镜组(n=60) | 机器人组(n=10) | Z/χ2值 | P值 | 腹腔镜组(n=38) | 机器人组(n=20) | Z/χ2值 | P值 | |
| 出血量[ml, M(Q1,Q3)] | 32.5(30.0, 40.0) | 20.0(20.0, 25.0) | -4.389① | <0.001 | 35.0(30.0, 40.0) | 20.0(18.8, 25.0) | -6.284① | <0.001 |
| 术中输注晶体液量[ml, M(Q1,Q3)] | 1500.0(1100.0, 1600.0) | 1200.0(1100.0, 1500.0) | -0.338① | 0.736 | 1100.0(1100.0, 1600.0) | 1600.0(1100.0, 2100.0) | -1.867① | 0.062 |
| 术中输注胶体液量[ml, M(Q1,Q3)] | 500.0(0.0, 500.0) | 500.0(0.0, 500.0) | -0.201① | 0.841 | 0.0(0.0, 500.0) | 500.0(0.0, 500.0) | -1.095① | 0.273 |
| 手术时间[min, M(Q1,Q3)] | 100.0(80.8, 103.3) | 118.5(110.0, 135.0) | -4.403① | <0.001 | 110.0(100.5,110.0) | 120.0(114.8,127.0) | -5.108① | <0.001 |
| 应用补片[例(%)] | 38 (63.3) | 6 (60.0) | 0.000② | 1.000 | 22 (57.9) | 13 ( 65.0) | 0.059② | 0.808 |
| 术后排气时间[d, M(Q1,Q3)] | 3.0 (2.0, 3.0) | 2.0 (2.0, 2.0) | -3.399① | 0.001 | 3.0 (3.0, 3.0) | 2.0 (2.0, 3.0) | -3.321① | 0.001 |
| 术后住院时间[d, M(Q1,Q3)] | 5.0(5.0, 5.0) | 5.0(4.0, 5.0) | -1.807① | 0.071 | 5.0 (5.0, 7.0) | 4.0 (4.0, 5.0) | -4.911① | <0.001 |
| 术后首日疼痛评分[分, M(Q1,Q3)] | 4.0 (4.0, 4.0) | 4.0 (3.3, 4.0) | -0.282① | 0.778 | 4.0 (4.0, 4.0) | 3.0 (2.0, 3.0) | -3.728① | <0.001 |
| 住院费用[元, M(Q1,Q3)] | 40 027(36035, 47156) | 62 200(52041, 70497) | -4.977① | <0.001 | 40 749(31568, 47156) | 60 263(51543, 63483) | -6.273① | <0.001 |
| 术前GERD-Q评分[分, M(Q1,Q3)] | 10.50(9.00, 12.00) | 8.50(8.00, 10.50) | -1.618① | 0.106 | 10.50(8.00, 15.00) | 12.50(9.00, 14.00) | -0.840① | 0.401 |
| 术后GERD-Q评分[分, M(Q1,Q3)] | 6.00(6.00, 7.00) | 6.00(6.00, 6.00) | -0.580① | 0.562 | 6.00(6.00, 7.00) | 6.00(6.00, 6.00) | -1.129① | 0.259 |
注：①为Z值，②为卡方值。 |
讨论
HH作为常见的消化道良性疾病之一，发病率逐年增高，部分严重患者可伴随出血、疝嵌顿及相关心肺症状，甚至引起误吸造成患者死亡。因此早期及时治疗是提高患者生活质量以及改善患者预后的关键。外科手术作为治疗HH的主要手段之一，已由开放手术发展至腹腔镜手术，再到目前的机器人手术[8,9]。但就如何合理选择手术方式这一问题，目前仍存在争议。Sowards等[10]认为机器人手术在增强灵活性、提高准确性、减少震颤以及改善运动协调性等方面存在潜在优势，这一优势可以使其为HH患者带来更理想的效果。Gerull等[11]对1854名HH患者的围手术期资料进行分析，认为与传统腹腔镜手术相比，机器人手术术中失血量和术中组织损伤率明显降低。而与之不同的是，Owen等[12]认为两种术式的术后获益并无明显差异。在本研究中，我们对行腹腔镜与机器人手术治疗的HH患者的临床资料进行比较，发现两种术式的临床结局存在差异，即机器人组患者术中出血量、术后排气及住院时间，以及术后患者的疼痛评分均低于腹腔镜组。尽管机器人手术的手术时间要长于腹腔镜组，但是由于机器人辅助系统具有高分辨率三维镜头，可以为术者提供清晰稳定的视野，使术中进行精细解剖和分离更具优势[13]，机器人手腕自由度增加使得进行缝合操作时可以做到更加精细稳定[14]，且由于机器人存在人体工程学方面的优势，减少了术者因长时间劳累导致的操作误差[15]，这大大降低了术中发生组织损伤的概率，更有利于患者术后恢复。术后随访GERD-Q评分显示，两组患者术后评分均较术前明显下降，这证明了两种术式的有效性。除GERD-Q量表外，也有研究通过胃食管反流健康相关生活质量评分对机器人术后的患者进行随访，结果同样证实了患者术后症状得到了明显改善[16]。目前术后并发症主要以吞咽困难为主，本研究术后随访结果显示两组的术后吞咽困难发生率无明显差异，该结论与Tolboom等[17]的研究结果一致。
机器人手术在具有效性的同时，仍存在两个问题：费时、费钱。既往研究中机器人手术时间长于腹腔镜[18]，这在本研究亦得到证实。但考虑到组装器械耗费的时间，实际手术时间机器人并不劣于腹腔镜。未来通过加强医护配合，缩短安装拆卸机械臂时间，有助于进一步缩短手术时间。目前机器人手术费用明显高于腹腔镜的现状也是限制机器人术式推广的一大原因。Panse等[19]研究表明腹腔镜治疗HH对大多数医疗机构更具成本效益，但对于经验丰富的外科医生，选择机器人手术方式可在改善患者临床结局与维持成本效益间达到平衡。在本研究中，尽管机器人组患者可通过缩短术后住院时间来减少住院费用，但整体花费仍高于腹腔镜患者。针对在承担高昂费用前提下，患者是否存在实际获益，手术方案该如何进行个体化制订这一问题，我们主张对患者术前进行分层，选择最优术式。
HH的发病与年龄息息相关。老年患者不仅HH的发病率较高，而且由于老年人群常合并多种基础疾病，导致疾病的诊治错综复杂[20]，部分老年HH患者的症状表现为剑突下心前区疼痛，易被误诊为冠心病；部分老年患者则因临床症状不明显而漏诊，被确诊发现时疝多较大。传统开胸或开腹HH修补术创伤较大，在高龄老年人群中手术风险较高，且会增加术后并发症的发生率。因此针对老年HH患者，合理选择治疗方式极为重要[21]。在本研究中，我们发现相较于腹腔镜手术，老年人开展机器人手术后，术中损伤更小，表现为出血量更少；术后恢复更快，表现为术后住院时间短、排气时间更快及术后疼痛评分更低。因此针对老年患者，我们更推荐选择机器人术式进行治疗，可以为其得到更大的获益。本中心近年来逐步尝试对腹腔镜手术治疗困难的老年HH患者采用机器人手术方式，患者术后均恢复良好。这进一步拓展了机器人术式治疗HH的手术适应证，并为该术式的应用提供了客观的临床循证依据。
本研究存在的不足：样本小、单中心研究、部分患者入组时间跨度较大、随访时间较长、存在回忆偏倚，因此仍需要大样本、多中心研究来进一步验证机器人术式的疗效。