食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是临床常见的消化道疾病，指腹段食管、食管胃结合部和部分胃组织通过膈食管裂孔凸入胸腔，随着食管裂孔扩大，常发生胃液反流，导致胃食管反流病，主要表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量[1]。微创外科时代，腹腔镜食管裂孔疝修补术因其切口小、愈合快、并发症少的优点，已成为主要的手术方式[2]。达·芬奇机器人系统具有三维手术视野以及高度灵巧机械臂，外科医生可在狭小空间进行更精细、更复杂的操作，相比传统的腹腔镜有明显优势[3]。本研究纳入2016年3月至2021年1月于我中心行微创食管裂孔疝修补术患者，分为达·芬奇机器人组和腹腔镜组，现将两组临床疗效和近期生活质量结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析2016年3月至2021年1月，西安交通大学第一附属医院胸外科连续所行微创食管裂孔疝修补术患者70例的临床资料。根据患者手术意愿分为机器人组，23例，采用达·芬奇机器人食管裂孔疝修补术（Da-Vinci robotic hiatal hernia repair，RHH）治疗和腹腔镜组，47例，采用腹腔镜食管裂孔疝修补术（laparoscopic hiatal hernia repair，LHH）治疗。本研究获本院伦理委员会批准（XJTU1AF2021LSK-040），所有患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：（1）术前检查发现其他病变需改变手术方式；（2）既往行其他抗反流手术或腹部手术史腹腔粘连严重者；（3）重度肥胖者（体重指数>30 kg/m2）；（4）食管裂孔疝修补术后复发者；（5）术后未能规律随访的失访患者。
二、手术方法
机器人食管裂孔疝修补术+Nissen胃底折叠术手术流程：游离疝囊，将疝入胸腔的胃及食管下段拖至腹腔（图1A）。充分显露食管下段及双侧膈肌脚，行间断缝合打结牢靠，缩小食管裂孔，注意最后1针与食管留出1 cm的空隙（图1B）。修剪补片（巴德Crurasoft补片，规格型号0116001，Davol Inc.，Subsidiary of C.R. Bard，Inc，注册标准YZB/USA 1237-2005）形状及大小，覆盖疝环缘超过2 cm，间断缝合固定于膈肌脚两侧（图1C）。游离部分胃底，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，间断缝合2~3针，打结后完成宽约2 cm的胃底折叠术（图1D）。
三、术后处理
监测生命体征，预防性应用抗生素头孢呋辛钠，1.5 g，静滴，每日2次，共48 h。术后24 h无异常可停心电血氧监护，待无腹部胀气或已排气后拔除胃管；先经口进流食，逐步过渡至软食、普食，注意少食多餐，术后早期下床活动，避免剧烈咳嗽、呕吐引起腹内压升高。出院后继续口服质子泵抑制剂，逐渐恢复日常生活，避免劳累。
四、观察指标
1．患者的临床特征：
包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、合并糖尿病、疝环大小、食管裂孔疝类型、胃底折叠术术式、是否应用补片、中转开放手术。
2．手术相关指标：
提取相关手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院日、住院总花费等。
3．术后并发症、90 d死亡率及复发情况：
通过电话或门诊随访记录患者术后并发症发生情况、90 d死亡率及复发情况。
4．近期生活质量：
术后连续随访1年，应用消化病生存质量指数（Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI） [6]分别于术前及术后3、12个月进行评分，包括典型消化道症状、生理功能状态、社会生活状态、心理精神状态和医学治疗的压力5个方面，共150分，正常为121~125分，得分越高说明生活质量越高。
五、统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态检验，以均数±标准差（
±s）表示，采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较符合并应用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较符合并应用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。结果
一、两组患者的临床特征比较
达·芬奇机器人组23例，年龄48~67岁，平均疝环大小（3.2±1.5）cm。腹腔镜组47例，年龄49~78岁。平均疝环大小（3.5±1.4）cm。两组年龄、性别、体重指数、吸烟史、合并糖尿病情况、疝环大小、食管裂孔疝类型、胃底折叠术术式、补片应用、是否中转开放手术等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者临床特征比较[例（%）] |
| 组别 | 例数 | 年龄(岁, ±s) | 性别 | 体重指数(kg/m2, ±s) | 吸烟 | 糖尿病 | 疝环大小 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男性 | 女性 | 小(≤2 cm) | 中(3~5 cm) | 大(≥5 cm) | ||||||
| 机器人组 | 23 | 61.3±8.7 | 14(60.8) | 9(30.2) | 27.9±1.8 | 12(52.2) | 6(26.1) | 3(13.0) | 15(65.2) | 5(21.8) |
| 腹腔镜组 | 47 | 62.5±4.6 | 30(63.8) | 17(26.2) | 27.2±3.2 | 26(55.3) | 11(23.4) | 7(14.8) | 32(68.0) | 8(17.2) |
| t/χ2 | 0.682 | 0.058 | 0.952 | 0.062 | 0.06 | 0.351 | ||||
| P | 0.435 | 0.810 | 0.364 | 0.804 | 0.806 | 0.928 | ||||
| 组别 | 例数 | 食管裂孔疝类型 | 胃底折叠术术式 | 应用补片 | 中转开放 | |||||
| Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Nissen | Toupet | 是 | 否 | ||||
| 机器人组 | 23 | 15(65.2) | 5(21.7) | 3(13.1) | 16(69.6) | 1(4.3) | 19(82.6) | 4(17.4) | 0 | |
| 腹腔镜组 | 47 | 29(61.7) | 11(23.4) | 7(14.9) | 40(85.1) | 3(6.4) | 38(80.9) | 9(19.1) | 0 | |
| t/χ2 | 0.134 | 3.753 | 0 | - | ||||||
| P | 0.999 | 0.129 | 0.999 | - | ||||||
二、手术相关指标比较
机器人组平均手术时间、术中出血量较腹腔镜组差异无统计学意义（P>0.05）；术后平均住院时间机器人组明显短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
表2 两组患者手术相关指标比较（ |
±s）| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血量(ml) | 术后住院时间(d) |
|---|---|---|---|---|
| 机器人组 | 23 | 145.6±21.1 | 50±21.3 | 3.4±1.6 |
| 腹腔镜组 | 47 | 142.0±23.5 | 58±31.2 | 5.7±1.9 |
| t | 0.640 | 1.099 | 5.099 | |
| P | 0.154 | 0.358 | <0.001 |
三、术后并发症、90 d死亡率及复发情况比较
所有患者进行门诊或电话随访，平均随访时间14.8个月。多数患者症状改善明显，术后3个月停用质子泵抑制剂类药物。两组患者术后肺炎、心律失常、吞咽困难发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后90 d均无死亡病例。机器人组无疝复发患者，腹腔镜组有3例患者术后1年内再次出现轻度吞咽困难症状，经影像学确诊为疝复发，程度较轻。未再行手术，给予药物及对症治疗后复查好转。机器人组复发率（0）明显低于腹腔镜组（6.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者术后并发症、90 d死亡率及复发情况比较[例（%）] |
| 组别 | 例数 | 肺炎 | 心律失常 | 吞咽障碍 | 90 d死亡率 | 复发 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 机器人组 | 23 | 2(8.6) | 2(8.6) | 1(4.3) | 0 | 0 |
| 腹腔镜组 | 47 | 4(8.5) | 5(10.6) | 3(6.3) | 0 | 3(6.3) |
| χ2 | 0 | 0 | 0 | - | 0.372 | |
| P | 0.999 | 0.999 | 0.999 | - | 0.542 |
四、住院费用比较
机器人组平均住院费用为（56 931.3±9765.2）元，明显高于腹腔镜组的（44 391.8±10 982.5）元，差异有统计学意义（t=48 880.29，P<0.001）。
五、近期生活质量比较
患者平均GIQLI评分术前（97±7.2）分，术后3、12个月分别为（118±5.9）分、（124±2.8）分，均明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后3、12个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。机器人组和腹腔镜组同时期GIQLI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 两组患者消化病生存质量指数评分比较（分， |
±s）
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后3个月 | 术后12个月 | P1 | P2 | P3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 机器人组 | 23 | 96±6.9 | 120±6.5 | 126±3.8 | <0.001 | <0.001 | 0.751 |
| 腹腔镜组 | 47 | 98±4.7 | 117±5.7 | 121±5.1 | <0.001 | <0.001 | 0.431 |
| t | 1.271 | 1.909 | 4.064 | ||||
| P | 0.357 | 0.295 | 0.466 |
注：P1，术前与术后3个月比较；P2，术前与术后12个月比较； P3，术后3、12个月比较。 |
讨论
近年来随着微创外科技术的迅速发展，腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术已成为食管裂孔疝的首选术式，但一些问题仍然存在，如二维图像失真、解剖游离时误损伤重要脏器、狭小空间中直线型器械相互干扰，活动受限，导致缝合打结十分困难，需要经过较长的学习曲线才能掌握[7]。自2000年FDA批准应用以来，达·芬奇机器人系统快速应用于外科各领域，已成为当今微创外科技术的新方向和新未来。其高清三维成像、手部震颤过滤、EndoWrist技术和稳定四臂操作设计，符合人体工程学原理，能有效克服腹腔镜技术的缺点，从而进行更精细、更复杂的手术操作，使外科医生有更佳的手术体验[8,9]。2015年Morelli等[10]报道了达·芬奇机器人下巨大食管裂孔疝修补术，平均手术时间182 min，住院时间6 d，术后随访2年无复发。Brenkman等[11]纳入了40例机器人食管裂孔疝修补术，手术时间平均118 min，出血平均20 ml，仅1例中转开放，术后平均住院日3 d，并发症率为15%；连续随访11个月仅1例复发；术后仅42%的患者需持续口服质子泵抑制剂类药物，明显低于术前的94%，临床疗效较为肯定。Sebastian等[12]报道了单中心行袖胃切除术或Roux-en-Y胃旁路术并同时进行食管裂孔疝修补术的患者，将腹腔镜组和机器人组进行1∶1的倾向评分匹配。结果发现机器人组手术时间明显长于腹腔镜组，机器人组术中、术后出血均低于腹腔镜组，其他近期结果两组差异无统计学意义。近期的多项研究结果也证实了机器人辅助食管裂孔疝修补术安全、可行，与腹腔镜相比具有明显的优势[13,14,15]，但目前对比研究仍较少。
本研究纳入了我中心接受微创食管裂孔疝修补术的患者共70例，确诊为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝伴有胃食管反流病，分为机器人组23例，腹腔镜组47例，两组间临床特征无明显差异。进一步分析发现，机器人组手术时间、术中出血量和术后常见并发症如肺炎、心律失常、吞咽困难等发生率，两组间无明显差异。机器人组术后住院时间和疝复发率均明显低于腹腔镜组，且手术中无需中转开放手术病例，术后90 d死亡率为0，证实了达·芬奇机器人食管裂孔疝修补术安全可靠。我中心初期经验显示，达·芬奇机器人系统与腹腔镜相比有更高的准确性、灵巧性和稳定性，在手术的游离和缝合过程中优势较为明显。机器人系统下解剖结构为三维立体成像，便于在狭小空间进行精细操作，如解剖食管后方并游离双侧膈肌脚时，能避免损伤主动脉、食管肌层和胃壁等重要脏器结构，保护迷走神经各分支，利于术后胃肠功能恢复[16]，故机器人组术后胃肠功能恢复更快，术后住院时间低于腹腔镜组。在机器人组术者还可以根据术中需要，调整左右侧机械臂进行不同角度的操作，安全完成高难度缝合；而传统腹腔镜手术时主刀站立进行操作及缝合，不符合人体工程学，双肘无支撑易疲劳，需要经过较长的学习曲线才能掌握腔镜下缝合技巧，保证修补效果[17]。
本研究对患者术后近期生活质量的随访，应用GIQLI [20]进行评价，结果发现：患者术前GIQLI评分明显低于正常人群，在术后3个月时GIQLI评分明显提升，接近正常水平；患者对疾病和治疗的恐惧焦虑感减轻或消失，术后近期生活质量相关指标均得到明显改善，稳定在较为理想水平。进一步分析发现，术后3个月及12个月机器人组和腹腔镜组的GIQLI评分差异无统计学意义。
综上，达·芬奇机器人食管裂孔疝修补术安全可行，与腹腔镜食管裂孔疝修补术相比，在保护迷走神经、精准缝合方面具有明显优势，从而促进术后胃肠功能康复、减少吞咽困难发生及降低疝的复发率，可改善患者的近期生活质量。但达·芬奇机器人的机械臂缺乏力反馈，总治疗费用增加一直是限制其应用的主要原因[21]。由于本研究为回顾性，样本量较小，随访时间较短，因此仍需大样本前瞻性随机研究结果，进一步证实达·芬奇机器人食管裂孔疝修补术的远期效果。